Enfermedad Hemorroidal: diagnóstico y medidas terapéuticas
Autor: Manuel Villapún Blanco, Eloy Sánchez Sánchez

 

DIAGNÓSTICO  DE  LA  ENFERMEDAD  HEMORROIDAL

Los cojinetes hemorroidales son estructuras vasculares presentes en el ano y deben considerarse normales, es decir fisiológicas. Al transformarse en venas varicosas es cuando pasan a ser patológicas (fig 1: Hemorroides internas y externas).

Esta patología se aborda desde la coloproctología, la gastroenterología y la endoscopia.

Funciones de las hemorroides:

-          Almohadillar y facilitar el tránsito de las heces por el canal anal.

-          Ayudar al esfínter anal a conseguir la total continencia o cierre.

¿Cuándo enferman las hemorroides?:

-          Cuando crecen y  protruyen al exterior.

-          Cuando se congestionan,  inflaman y/o trombosan.

-          Cuando se erosionan y sangran.

¿En qué circunstancias enferman las hemorroides?:

La patología hemorroidal es la más frecuente en el ano; la padece más de la mitad de la población por encima de los 50 años. Sucede cuando ellas mismas o su tejido de sostén se vuelven laxos o bien cuando las fístulas arterio-venosas que las nutren aumentan el flujo de sangre a las mismas. Los plexos hemorroidales se distienden propiciando  el estasis de sangre en su interior. Durante las crisis se añadirán la congestión, la inflamación y la erosión momento en el que aparecerán los síntomas.

Puede existir un factor  hereditario por el que la laxitud de las hemorroides está aumentada. También factores hormonales, el embarazo, el aumento de presión dentro del abdomen, el estreñimiento, el sedentarismo y el mal hábito de permanecer mucho tiempo en el retrete favorecen el aumento de volumen de las hemorroides.

En situaciones como el consumo excesivo de alcohol o en la cirrosis hepática de cualquier etiología, la hipertensión dentro de la circulación venosa del intestino y del hígado provoca un aumento del flujo sanguíneo en las fístulas arterio-venosas hemorroidales lo cual dilata las hemorroides.

¿Cómo se manifiesta la enfermedad hemorroidal?  

-          Como un nódulo externo trombosado. Se trata de una hemorroide externa, por tanto recubierta de piel perianal, que se dilata, endurece, duele y pone de color negruzco.

-          Como nódulos congestivos y prolapsados desde el canal anal. Son las hemorroides internas en sus distintos grados que ocasionan disconfort, escozor, prurito, calor, humedad y sensación de ocupación. Rara vez dolor.

-          Con sangrado, de color rojo intenso, generalmente al final de la deposición manchando el inodoro o el papel higiénico.

 

La historia natural de las hemorroides es variable.

 Suele iniciarse con crisis muy esporádicas tanto en la forma dolorosa como en la sangrante. Con el paso del tiempo y coincidiendo con la progresión a mayor grado hemorroidal las crisis se hacen más frecuentes. Finalmente se establece una forma crónica con distintos niveles de padecimiento. En el caso de las que cursan con  hemorragia puede  sobrevenir una anemia ferropénica como consecuencia de las pérdidas reiteradas y mantenidas de sangre.

Objetivos del diagnóstico:

-          Diferenciar la enfermedad hemorroidal de otras que ocurren en el ano: fisura, absceso, fístula, papilitis-criptitis, tumores, verrugas y enfermedades cutáneas perianales.

-          Establecer el tipo y grado de hemorroides.

-          Descartar enfermedades del recto y colon, algunas graves, y que pueden quedar enmascaradas por los síntomas de unas supuestas hemorroides. Sobre todo  a  partir de los 40 o 50 años,  según los factores de riesgo, deben destacarse los pólipos y el cáncer.

Procedimientos diagnósticos:

-          Inspección externa del ano.

-          Anuscopia directa. Se utiliza un anuscopio que permite examinar el canal anal.

-          Endoscopia flexible. Permite estudiar el canal anal en visión directa y además hacer un giro de 180º en el recto para explorar la vertiente interna del ano. Por otro lado, este procedimiento (con sedación) es el indicado para descartar las enfermedades en el recto y colon.

 

Clasificación anatomoclínica de las hemorroides internas:

Hemorroides de grado I/IV: cuando no afloran al exterior durante el esfuerzo defecatorio

Hemorroides de grado II/IV: cuando prolapsan a través del canal anal viéndose en el margen anal pero desaparecen al cesar el esfuerzo.

Hemorroides de grado III/IV: cuando el prolapso desciende por debajo del margen anal y deben reintroducirse manualmente.

Hemorroides de grado IV/IV: cuando el prolapso se mantiene continuamente o se reproduce inmediatamente tras su reducción

 

Objetivos terapéuticos:

-          1.- Prevención de la enfermedad hemorroidal.

-          2.- Prevención de la recaida y de la progresión de la enfermedad.

-          3.- Tratamiento en la crisis aguda.

-          4.- Tratamiento erradicador de las hemorroides.

1.- Prevención de la enfermedad hemorroidal aplicando todas aquellas medidas conservadoras destinadas a evitar los desencadenantes:

-          Conseguir una deposición sin esfuerzo reduciendo la consistencia de las heces. Incluye una ingesta de agua suficiente (1.5-2 l/día), tomar alimentos ricos en fibra (verduras, frutas, legumbres y frutos secos) y si fuera necesario suplementos de fibra como los preparados a base de plantago ovata e incluso usar laxantes no irritativos como por ejemplo la lactulosa o la parafina líquida.

-          Evitar  la posición defecatoria mantenida.

-          Realizar ejercicio físico lo que tonifica los plexos venosos y previene el estreñimiento.

-          Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.

-          Evitar el consumo de picantes, excitantes (te, café) y otros condimentos.

-          Fomentar la máxima higiene con lavados de agua tibia con jabón neutro seguido de un cuidadoso secado.

-          Extremar estas medidas durante el embarazo y en el momento previo al parto.

2.-  Prevención de la recaída y de la progresión de la enfermedad:

-          Aplicar  ininterrumpidamente las medidas del punto 1.

-          Ante la sospecha de inicio de una crisis aplicar los tratamientos que luego se indican en el punto 3.

-          Optar por alguno de los tratamientos de hemorroides de los que se muestran en el punto 4.

3.- Tratamiento de la crisis aguda.

En caso de congestión y/o trombosis de una hemorroide externa:

-          Comenzar con las medidas conservadoras (punto 1).

-          Analgésicos (metamizol magnésico) y/o antiinflamatorios (ibuprofeno) por vía oral.

-          Baños de asiento con agua templada.

-          Tratamiento tópico con pomada de corticosteroides (fluocinolona) y anestésico (lidocaína).

-          Sí en las primeras 24-72h el dolor es intenso y se confirma la trombosis conviene realizar una escisión elíptica del nódulo y extraer los coágulos.

 

En caso de congestión y prolapso de las hemorroides internas:

-          Iniciar las medidas conservadoras (punto 1).

-          Sustancias venotónicas (diosmina) por vía oral, a dosis altas y durante 5 días.

-          Baños de asiento con agua templada.

-          Tratamiento tópico con pomada o supositorios de glucocorticoides (fluocinolona) y con anestésico (lidocaína) o sin ellos (ruscogeninas). Evitar su uso más allá de dos semanas.

4.- Tratamiento erradicador de las hemorroides.

Medidas instrumentales destinadas a reforzar los mecanismos de sujeción, reducir los nódulos hemorroidales y obstruir la fístula arterio-venosa:

-          La ligadura con banda elástica.

-          La fotocoagulación con infrarrojos o con láser.

-          La electrocoagulación.

-          La criocirugía.

Cirugía con extirpación y resección de los plexos hemorroidales. Indicada en grados IV y en aquellos grados III en que fracasan las medidas instrumentales. Existen distintas variantes:

-          Hemorroidectomía estándar abierta (técnicas de MIlligan -Morgan y de ParKs).

-          Hemorroidectomía estándar cerrada (técnica de Ferguson).

-          Hemorroidectomía circunferencial (técnica de Whitehead).

-          Resección con grapadora (técnica de Longo).

 

 

LIGADURA  CON  BANDA  ELÁSTICA  DE  LAS  HEMORROIDES.

La ligadura con banda elástica es una técnica eficaz y segura en el tratamiento de las hemorroides sintomáticas grado I, II y III. Consigue un éxito del 70-80% con una recaida  global de un 10-20% al cabo de años. Esa recidiva es más frecuente y precoz en caso de hemorroides grado III. De todos los tratamientos instrumentales es el más extendido en uso. No precisa de hospitalización y presenta menos complicaciones que la cirugía. Es por tanto la primera opción de tratamiento no quirúrgico en las hemorroides de grado I, II y III.

¿En que se basa?

Por medio de un ano-rectoscopio o de un endoscopio flexible dotados de sistema ligador, se liberan bandas o anillos de goma en las hemorroides o inmediatamente por encima de la línea pectínea de modo que con su elasticidad estrangulan el tejido. El resultado final es una necrosis de la hemorroide, una estenosis de la fístula arterio-venosa y/o una retracción cicatrizal que tira del plexo hemorroidal hacia arriba.

Procedimiento:

-          Se realiza por decisión del paciente y previo consentimiento informado.

-          No precisa hospitalización.

-          Previamente debe hacerse una limpieza del colon y recto. A ser posible por vía anterógrada es decir con soluciones evacuantes de polietilenglicol o de picosulfato sódico. También pueden usarse enemas como alternativa.

-          Profilaxis antibiótica.

-          Sedación consciente (ansiolisis con midazolam y fentanilo) durante la ligadura.

-          Colocación de 2 a 3 bandas por sesión.

Complicaciones:

-          Dolor y tenesmo que sucede en un 30-50% de los casos las primeras 48-72h. Es controlable con analgésicos y antiinflamtorios. Rara vez hay que recurrir a la infiltración de un anestésico local.

-          Sangrado leve que suele suceder entre el 5º y el 10ª día postligadura.

-          Las complicaciones graves como retención urinaria, hemorragia severa o sepsis perianal son raras.

Medidas postligadura:

-          Analgesia durante 48-72h con metamizol magnésico en ampollas bebidas alternando con paracetamol oral.

-          Antibiótico oral durante 5 días.

-          Reblandecimiento de las heces con plantago ovata, lactulosa y/o parafina líquida.

-          Higiene anal externa con agua y jabón neutro.

Controles postligadura:

-          Podría programarse una nueva sesión en el transcurso de 6-8 semanas.

-          Revisión endoscópica a los 6 meses.

 

Imagen 1 : Hemorroides grado III. Vistas en retrovisión rectal

Imagen 2:  Hemorrroide ligada con banda elástica

Imagen 3:  Dos bandas elásticas en hemorroides

Imagen 4:  Ano con hemorroides erradicadas